心衰概述

• 定义：心脏结构和（或）功能异常导致心室收缩和（或）充盈障碍，引发心输出量降低和（或）心腔内压力增高的临床综合征。
• 主要临床表现：活动耐量下降（如呼吸困难、疲乏）以及液体潴留（如肺淤血、外周水肿）。
• 分类：按病程与发生速度分为慢性与急性心衰；按LVEF及治疗反应分为HFrEF、HFimpEF、HFmrEF、HFpEF；按主要受累部位分为左心、右心和全心衰竭。

流行现状与疾病负担

全球

• 发病率：粗发病率1/1000人年 - 20/1000人年，欧美2/1000人年 - 3/1000人年，随年龄增长上升，社会经济地位低人群风险高。
• 患病率：约5600万患者，2010 - 2019年增长29%，存在地域差异，随年龄增长上升，HFrEF稳定或下降，HFpEF上升。
• 住院率：是65岁以上人群住院主因之一，30天再入院率13.2%，1年35.7%，急性心衰1年更高。
• 病死率：1年、3年、5年死亡率分别为15% - 30％、30% - 50％、50% - 75%，随年龄增长和社会经济地位降低升高。
• 经济负担：2021年全球总经济负担2841.7亿美元，间接成本超直接医疗成本，低人类发展指数国家压力大。

中国

• 发病率：≥25岁人群年龄标准化发病率275/10万人年，每年新增约300万例，随年龄增长升高，男性总体高于女性。
• 患病率：呈快速上升趋势，2023年粗患病率998.4/10万，年龄标准化后高于全球，受人口基数影响绝对负担重。
• 住院率：出院后1年再入院率13.4% - 20.0%，反复住院普遍，60岁以上老年人占比高。
• 病死率：住院病死率从1980年的15.4％降至2000年的6.2%，出院后30天、1年及3年全因死亡率分别为2.4％、13.7％和28.2%，受多种因素影响。
• 经济负担：我国患者年均住院费用及次均住院费用高，频繁住院使经济负担沉重；预测2025 - 2035年患者数量及经济损失将增长；经济负担结构特点：直接医疗成本占比低，间接成本占比高，反映对劳动力健康及经济增长的威胁；提示心衰防控应纳入国家层面综合干预策略。

防治现状

体系建设

• 自2016年推动心衰中心体系建设，截至2025年底，2781家医院参与，1139家通过认证，建成全球覆盖医院最多的质量管理平台和国内最大专病数据库。
• 体系与框架建设：顶层设计为组建专家委员会，制定核心文件；团队要求为院级领导牵头，组建多学科团队，设门诊与病房；质量控制为强化培训，建立全面指标体系，执行标准化认证流程。
• 全国网络与专病数据库构建：构建覆盖全国的诊疗协作网络；构建国内最大心衰专病数据库，开展研究提供证据。
• 分级诊疗实践：启动“基层版心衰中心”，明确建设目标；印发《心衰分级诊疗方案》，提供实施路径；成立区域协作团体，建立双向转诊联动模式。

成效

• 诊疗规范化水平提升，患者结局改善，标准版心衰中心患者出院后1年再住院率从2018年的20.0％降至2020年的13.4%，1年全因死亡率从2018年的6.9％降至2024年的4.2%。
• 诊疗质量提升，患者结局改善：诊断规范性方面，超声心动图和BNP/NT - proBNP检测率提高；GDMT应用方面，核心药物使用率高，新型药物普及，长期治疗质量改善，房颤患者抗凝治疗率提升；随访管理方面，出院后随访加强，关键时间点随访率建立；患者结局方面，全因死亡率和再住院率下降。
• 诊疗同质化目标有效实现：推动优质医疗资源下沉和诊疗规范同质化；基层版与标准版心衰中心关键质量指标趋同；患者1年全因死亡率下降；提升诊断规范性、药物治疗率和长期管理能力；降低患者死亡率和再住院率；认证时间越长，患者获益越显著；挑战转向优化长期剂量达标率。
• 项目成果获得广泛认可与国际赞誉：获中华医学科学技术奖一等奖；获欧洲心脏病学会最佳技术与创新大奖；成为国际学术交流重要内容。

挑战

• 各区域诊疗水平不均衡、分级诊疗运行不畅、早期预防体系薄弱、“重治轻防”现象突出。
• 预防体系薄弱且不全面，预防关口前移困难：对高危人群缺乏系统性筛查与干预；公众认知不足；缺乏风险预测模型与精准预防方案；非传统风险因素和社会决定因素未纳入评估；利钠肽筛查在基层推广障碍多。
• 诊疗体系不均衡且分级诊疗不畅，质量差异显著：医疗资源区域分布不均；心衰中心实践未全面普及；基层缺乏筛查能力与转诊通道；分级诊疗机制运行不畅；先进治疗手段应用率低。
• 患者长期管理薄弱，院外随访与自我管理环节断裂：出院后随访体系不健全；基层医疗机构能力不足；患者依从性和自我管理能力有待提高。
• 数据整合利用不足且疾病经济负担结构特殊：专病数据库存在“数据孤岛”；与国家慢性病管理平台融合不足；间接成本占比高。

心衰防治的基本原则

心衰预防

基于心衰分期的防控重心前移

• 阶段A（心衰风险期）：核心为对关键可干预危险因素协同管理与控制；我国符合人群比例高，需强化“三高”共管；健康生活方式是基石，遵循“生命八要素”理念；特定危险因素综合管控策略：高血压、冠心病等；一级预防核心推荐措施。
• 阶段B（心衰前期）：为早期筛查与干预关键窗口，缺乏系统路径；推荐基于危险因素和简易工具的筛查干预方案；冠心病高危人群（如心梗后）预防需多靶点整合策略。

中国慢性病防控策略

• 采用“心血管 - 肾脏 - 代谢（CKM）综合征”框架；CKM不同分期干预措施；构建社区与医疗机构协同路径，实现“医防融合”。

心衰筛查

社区与基层初筛

• 培训公众与医务人员，提升识别能力；推广简易识别工具；聚焦高危人群；应用基本检查初步识别；明确转诊指征。

二级医院

• 规范利钠肽检测；评估与干预；明确转诊至三级医院指征。

三级医院／区域医疗中心

• 明确诊断；制定并启动治疗方案；指导下转与制定长期管理计划；形成管理闭环与质量指导。

心衰诊断与评估

• 诊断基础：病史、症状与体征。
• 临床表现：典型表现及个体差异，询问家族史重要性。
• 检查：心电图辅助识别心律失常、心肌缺血或肥厚；X线胸片提示肺淤血、肺水肿或心脏增大，但正常不能排除心衰；利钠肽检测中BNP是心衰筛查、诊断与预后评估的生物标志物；超声心动图是评估心脏结构与功能的首选方法，斑点追踪技术助于识别早期心肌功能异常。
• 诊断标准与流程：诊断依据为典型症状和（或）体征、利钠肽升高、心脏影像学证实结构和（或）功能异常；诊断流程为初步筛查（询问病史、体格检查、做心电图、X线胸片及利钠肽检测，利钠肽低找其他病因，升高或检查异常进入下一步）、影像学分型（对初步筛查异常者行超声心动图检查，按LVEF分型指导初始治疗）、全面评估（确诊者系统评估病因、并发症、合并症及预后，诊断困难等情况进一步检查）。

心衰治疗

HFrEF患者治疗

• 以“四联疗法”为基础：ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i协同作用带来生存获益。
• 要点：ARNI优先，尽早低剂量启用；β受体阻滞剂个体化起始；MRA加用需监测血钾和肾功能；SGLT2i用于NYHA心功能分级II - IV级患者。
• 新策略：“快速启动、同步联合”，启动前评估基线状态并在滴定中监测。

HFpEF患者治疗

• 综合模式：循证药物为核心，病因筛查与合并症严格管理结合。
• 病因治疗与合并症管理：针对特殊病因治疗，管控血压、冠心病、房颤、糖尿病、肥胖、代谢综合征、慢性肾脏病。
• 药物治疗选择：SGLT2i改善预后；MRA可能降低住院风险；ARNI/ARB部分患者可能获益；GLP - 1 RA改善合并肥胖患者症状。

HFmrEF患者治疗

• 综合管理策略：应用有明确获益证据的药物。
• SGLT2i：带来临床获益，降低复合终点风险。
• 其他药物：LVEF接近40％者可考虑加用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂或MRA。

HFimpEF患者治疗

• 坚持长期管理：继续接受GDMT，勿擅自减量或停药。
• 病情稳定：可考虑停用利尿剂。
• 规律随访：确保治疗依从性，维持心功能稳定。

容量管理

• 监测尿钠：急性期监测静脉用利尿剂后2h尿钠浓度，判断利尿反应。
• 药物治疗策略：使用袢利尿剂并调整剂量；联合SGLT2i；早期联合用药克服利尿剂抵抗。

中医药协同治疗

• 辨证施治：改善症状、提升生活质量、辅助改善预后。
• 循证中药制剂：如芪苈强心胶囊可降低NT - proBNP水平等。

器械治疗

• CRT：用于纠正心室电 - 机械不同步，符合条件者推荐。
• ICD：预防心脏性猝死，符合条件者推荐。
• 心脏收缩力调节器：用于特定药物治疗无效患者。
• 终末期：评估心室辅助装置植入或心脏移植适应证。

合并症管理

• 多病共管策略：控制血压、血糖、血脂，管理肥胖、慢性肾脏病、心房颤动等。

心衰康复与管理

多学科团队协作

• 团队组成：心内科医师主导，涵盖多专业人员。
• 工作机制：建立流程与沟通机制，定期培训。

患者教育与自我管理

• 教育内容：理解疾病、遵嘱服药、监测体重、识别症状恶化及就医指征。
• 生活方式干预：合理限制液体与钠盐，提供营养支持。

心脏康复

• 规范化项目：包括运动、营养、心理、药物及危险因素管理处方。
• 效果：改善心功能、运动耐量与生活质量，降低再住院风险。

个体化治疗策略

• 药物选择：考虑年龄、肝肾功能、合并用药。
• 剂量调整：精细化。
• 器械治疗：把握时机。
• 合并症管理。
• 识别高危因素。

落实分级诊疗与全程随访

• 分级诊疗：构建“医院 - 社区 - 家庭”一体化管理网络。
• 双向转诊：明确协同流程要点。

各级医疗机构心衰分级诊疗

三级医院

• 核心职责：提供新发、急性、疑难危重心衰诊疗；收治转诊患者；培训指导下级；协助制定方案；开展质量控制管理。
• 能力边界：普遍开展冠脉造影等多项检查及康复、多学科管理；部分可开展心室辅助装置等手术及罕见病因诊断。
• 转诊指征：罕见特殊病例可向国家级中心转诊，需远程会诊确认。

二级医院

• 核心职责：诊疗稳定期患者；评估监测、药物治疗、康复；转诊超出能力患者；接收下转患者；与基层共管理；鼓励建设心衰中心。
• 能力边界：普遍开展常规检查及患者教育；有条件可开展冠脉CTA等及器械植入术后随访。
• 转诊指征：治疗后生命体征不稳等5种情况上转三级医院。

基层医疗卫生机构

• 核心职责：防治宣教、识别高危；转诊疑似患者；治疗稳定期患者；监督依从性；开展基本治疗、康复、随访；健康教育。
• 能力边界：社区中心/乡镇卫生院基本配置心电图等；有条件开展利钠肽检测等；村卫生室/服务站有基础设备及随访。
• 转诊指征：社区初诊等4种情况上转二级以上；村卫生室/服务站遇严重呼吸困难等3种情况紧急上转。

心衰管理要点

• 建立“医院 - 社区 - 家庭”连续随访体系，多学科团队降低再住院率。
• 强化患者教育，重视体重监测与症状预警。
• 心脏康复纳入常规管理，提高运动耐量与生活质量。

特殊人群管理

老年心衰患者

• 诊断与评估：症状不典型，多病因共存，诊疗难度大。
• 治疗与管理：遵循GDMT强调个体化，审慎选择非药物治疗。
• 综合评估：涵盖老年综合征，多学科协同管理。
• management策略：电话随访、远程监护，家庭与社区支持结合。

妊娠期心衰女性

• 管理原则：保障母胎安全，多学科协作、个体化评估与全程监护。
• 管理措施：孕前评估咨询；孕期心内科与产科指导；规避有害药物；关注围生期心肌病；制定应急流程；个体化决策分娩；指导哺乳。

终末期关怀与安宁疗护

• 管理模式：构建积极治疗与缓和医疗连续照护谱系。
• 治疗手段：评估心室辅助装置植入或心脏移植；整合安宁疗护原则。

心衰防控要点

• 坚持“预防为主、医防融合”，构建全程体系。
• 阶段A/B强化危险因素管理与高危筛查，基层推广利钠肽筛查。
• 临床落实GDMT，降低死亡与再住院风险。
• 跨学科协作，形成“医院 - 社区 - 家庭”闭环随访。

防控策略展望

• “十五五”时期以“医防融合”为核心，坚持预防为主，推动心衰纳入国家慢性病管理体系，构建“医院 - 社区 - 家庭”全程管理闭环。
• 重心从“后期管理”转向“全程防治”，整合心血管 - 肾脏 - 代谢综合征综合防控框架，借助人工智能等技术创新提升防治能力，助力“健康中国2030”战略目标。
• 心衰中心建设展望：迈向“医防融合”新阶段，成立心力衰竭全程管理中心专家委员会；制定预防技术方案；设计质量控制指标；开展基层医生培训。

心衰防控的工作重点和方向

• 强化顶层设计，推动心衰纳入国家慢性病管理体系：增设“心衰高危人群筛查”模块；纳入随访管理绩效考核指标；增加心衰防治内容权重。
• 立足中国人群，构建精准化早期预防与筛查体系：研发风险预测模型；建立序贯筛查路径；开展预防性临床试验；建立“三层递进式高危识别框架”。
• 深化分级诊疗，推动优质资源与管理能力下沉基层：能力建设为建立培训体系，嵌入决策支持模块，推广团队照护模式；工具开发为开发参考指南与培训模块。
• 聚焦成本效益，优先推广关键干预措施：推广利钠肽筛查；强化血压控制；优化HFrEF患者的GDMT。
• 打破数据壁垒，促进专病数据融合与深度利用：推动数据库对接与融合；建立数据隐私保护与安全共享规范；提升数据质量。
• 拥抱技术创新，构建整合型预防体系：发展数字健康与AI应用；推广低成本、高可及性筛查工具；构建整合社会与环境因素的预防体系。